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Trattamento dell’infarto miocardico acuto

L’infarto miocardico acuto è di norma il risultato dell’occlusione di una o più coronarie a causa di un ateroma e successivo trombo.
Si presenta con intenso dolore al petto, che può durare anche più di 30 minuti. In alcuni soggetti l’infarto miocardico si presenta in modo silente.
La diagnosi di infarto miocardico acuto avviene attraverso l’ECG e marker di danno coronarico ( troponina T).

L’introduzione della trombolisi ha rivoluzionato il trattamento dell’infarto miocardico acuto. Lo studio GUSTO ha dimostrato l’importanza della precocità della riperfusione, in modo da ridurre l’area di necrosi.
La Streptochinasi , per l’elevata induzione di reazioni allergiche alla seconda e successive somministrazioni, è stata sostituita dall’Alteplase ( tPA).

E’ in fase di sperimentazione clinica un nuovo trombolitico, il Tenecteplase ( TNK-tPA).
Questo farmaco agisce convertendo il plasminogeno in plasmina attiva , riducendo la fibrina in podotti di degradazione solubili con conseguente ripristino rapido del flusso sanguigno.
Rispetto all’Alteplase il Tenecteplase presenta una più lunga emivita ed una maggiore resistenza all’inibitore dell’attivatore del plasminogeno PAI-1. Il farmaco può essere somministrato anche in ambiente extraospedaliero.
Nello studio ASSENT-2 ( Assesment of the Safety and Efficacy of a New Thrombolytic Agent) in un sottogruppo di 39 pazienti è stata confrontata la velocità di ricanalizzazione del tPA con quella del TNK-tPA.
Il TNK-tPA ha prodotto una ricanalizzazione precoce nel 76% dei pazienti contro un 56% dei pazienti trattati con tPA.

Per ridurre i sintomi clinici , migliorare la funzione ventricolare sinistra e l’incidenza di mortalità la trombolisi è associata ad altre terapie.

Studi clinici randomizzati hanno dimostrato che il trattamento con Beta-bloccanti ed Ace-inibitori riduce la percentuale di mortalità di circa il 10%.
Tutti i pazienti senza precise controindicazioni dovrebber o essere trattati entro le 24 ore dall’inizio dei sintomi di infarto miocardico con beta-bloccanti per via endovenosa.
Se tollerato il trattamento dovrebbe essere continuato per almeno 2-3 giorni o anche più. Nel caso in cui il beta-bloccante non sia tollerato, possono essere impiegati i calcio-antagonisti come il Verapamil o il Diltiazem.

Gli Ace-inibitori trovano indicazione nei pazienti con IMA ed insufficienza cardiaca e frazione d’eiezione al di sotto del 40%. La somministrazione degli Ace-inibitori dovrebbe essere mantenuta per almeno le prime 6 settimane.

L’Aspirina dovrebbe essere somministrata già dal primo giorno dell’infarto miocardico acuto ( IMA).
Lo studio ISIS-2 ha dimostrato che l’Aspirina ( 160-325 mg/die) riduce la mortalità a 35 giorni del 23%. ( Xagena2001 )